Spirocerca Lupi, de esophagusworm op Curacao
De esophagusworm is niet onbelangrijk op Curaçao. Eind Jaren 80 is er
een onderzoek gedaan naar de prevalentie (het voorkomen) onder
honden. Daarbij bleek ongeveer 7% van de onderzochte
ontlastingsmonsters positief op eieren van S. Lupi. Twee jaar geleden is
een soortgelijk onderzoek weer gedaan met ongeveer dezelfde
uitkomsten. In endemische gebieden wordt de gemiddelde besmetting
mondiaal geschat op ongeveer 5%.
Het belang van het onderkennen van deze worminfectie is drieledig:
Het komt kennelijk veel voor
Het ziekteverloop is niet specifiek en wordt pas later manifest, meestal
als het al te laat is.
Er is weinig curatief aan te doen.
S. Lupi komt vooral voor in tropische en subtropische gebieden, streken met een gematigd
klimaat (de gehele USA) , maar is ook gevonden in het noorden van de voormalig Sovjet-
unie. Het voorkomen van de obligate tussengastheer (mestkevers) en dragers ( vogels,
hagedissen en knaagdieren) lijkt belangrijker dan warm klimaat. Vogels hebben een grote rol
in de regionale verspreiding, knaagdieren en hagedissen in de lokale.
De esophagusworm (slokdarmworm, Parkworm wordt hij in Israël genoemd) is een
rondworm, uit het phylum der Nematoden. Behoort tot Klasse Secementea, Orde Spirurida
en de Familie Spirocercidae. Deze nomenclatuur geeft al aan dat er zeer veel wormsoorten
bestaan. Alleen al in de Spirurida-orde zitten 10 superfamilies, weer onderverdeeld in
families en genera. Er zijn 25.000 nematodensoorten bekend, waarschijnlijk bestaan er een
miljoen.
Cyclus
De S. Lupi is een soortspecifieke worminfectie: hij parasiteert vooral honden, coyotes,
wolven en grote katachtigen.
De volwassen worm ligt in opgerolde toestand in de wand van de slokdarm. De vrouwtjes
produceren eieren die via een porus in de slokdarm komen en vervolgens ingeslikt en
uitgepoept worden. In de ontlasting worden de eitjes L1 larven. Diverse soorten mestkevers
eten de ontlasting en vormen L2 en L3 larven in hun lichaam. Dat duurt enkele maanden.
Van hieruit zijn er 2 mogelijkheden: 1. De kever wordt opgegeten door een poep-etende
hond en 2 de kever wordt opgegeten door een vogel, hagedis of knaagdier (paratenische
host, drager). Indien deze drager wordt opgegeten door een hond, komt de L3 larve in de
maag terecht. Via een kruiproute door de maagwand komt de larve in de wand van de aorta
terecht, meestal ter hoogte van het middenrif. Na ongeveer 3 maanden migreren de larven
(nu semi-adulten) door naar de wand van de slokdarm (hoogte middenrif), waar ze L4
worden. De wormen vormen een capsule. Dat geeft veel ontsteking en bindweefselvorming.
Knobbels varieren van 1-4 cm doorsnede. Meestal zijn er een aantal te vinden bij het
middenrif, op de overgang van slokdarm naar maag.
De eierproductie is de eerste maanden waarschijnlijk beperkt, maar kan uiteindelijk in de
miljoenen bedragen. Een volwassen vrouwtje kan wel twee jaar blijven zitten.
Tijdens de migratieroute kan er van alles fout gaan, waardoor wormlarven op andere plekken
terecht komen. Ongeveer 50% van de opgenomen L3 wordt volwassen worm. Capsules met
levende wormen zijn gevonden in darm en darmophangband, nier, longen, blaas en diverse
andere plekken. Nesteling in de ruggewervels wordt ook vaak gezien.
Ziektebeeld
Diverse studies hebben geprobeerd de symptomen van patienten te evalueren. Vooral
braken en slikbezwaren zijn opvallend. Slapte, koortsen en langzame vermagering komen
vaak voor. Soms verbloeding door een ruptuur van de aorta of een ander vat dat ondermijnd
is door de wormen. Ook de slokdarm zelf kan scheuren. Verder komt er wervelontsteking
(osteomyelitis) voor ter hoogte van de esophaguslesies, met uitvalsverschijnselen als gevolg.
Het spreekt voor zich, dat ‘verdwaalde’ wormen elders afwijkende verschijnselen
veroorzaken.
Een bijzonder verschijnsel in dit ziektebeeld is de vorming van tumoren in de knobbels.
Slokdarmkanker komt bij honden hoegenaamd niet voor. Bij studies waar slokdarmkanker
werd gelinkt aan S. Lupi bleek dat vrijwel alle lijder aan deze kanker ofwel aantoonbaar S.
Lupi dragers waren of het symtomenplaatje en randvoorwaarden (endemisch gebied, jagers,
poepeters) correct hadden. De chronische ontstekingsreactie in de capsule en de slokdarm
leidt waarschijnlijk tot genetische schade. Bij mensen is ook aangetoond dat chronische
worminfecties significant vaker kanker veroorzaken. De meest voorkomende soorten zijn
osteosarcomen (botkanker) en fibrosarcomen (bindweefselkanker). Dit zijn echte
kwaadaardige tumoren, ze zaaien bijvoorbeeld ook uit naar de longen.
Diagnostiek
De belangrijkste diagnostische middelen zijn mestonderzoek, echografie en Rontgen,
endoscopie en sectiebeelden. Er wordt verder onderzoek gedaan naar markers die een
diagnostische test kunnen opleveren.
Mestonderzoek:
Het is niet eenvoudig S. Lupi aan te tonen. Niet alleen duurt het vrij lang na infectie, tot de
vrouwtjes daadwerkelijk eieren produceren, ook wordt er intermitterend uitgescheiden.
Daarnaast is het ei van Spirocerca erg klein (35x15um) en moeten er speciale
scheidingsmedia (flottatiemedia) gebruikt worden. Bij flottatie wordt een scheiding gemaakt
op basis van soortgelijk gewicht. Door middel van verzadigde zout-suiker of andere
oplossingen wordt de grens van wat drijft en wat zinkt opgezocht. De gezochte eieren blijven
aan de oppervlakte drijven en kunnen op een glaasje bovenop de reageerbuis geoogst
worden.
Het is de meest gebruikte methode bij de vaststeling van de besmettingsgraad in een
populatie. De methodiek en andere tekortkomingen zullen nogal eens leiden tot een
onderschatting.
Echografie en radiodiagnostiek:
Beide methoden kunnen gebruikt worden. Een barium-contraststudie (barium kleurt wit op
een RX) kan de belijning van de knobbels in de slokdarmwand in beeld brengen. Eventuele
knobbels elders in het lichaam kunnen ook worden onderkend. Wordt vooral gebruikt als er
geen endoscoop voorhanden is.
Endoscopie:
Endoscopie is DE methode om de granulomen in de slokdarm aan te tonen. Daarvoor moet
de hond onde narcose gebracht worden. Het geeft veel meer informatie dan de RX.
Endoscopie is vooral nuttig, omdat de granulomen vaak al aanwezig zijn als de ei-produktie
nog moet beginnen. Bovendien is het voor andere diagnosen van de slokdarm een zeer
bruikbare methode.
Sectie:
Hoewel mosterd na de maaltijd, is het bestuderen van sectiebeelden leerzaam. Het koppelt
de patient met zijn symptomen aan een afwijking aan het lichaam, die bij leven niet
gevonden is. Vooral bij S. Lupi is het niet altijd duidelijk wat er aan de hand is, omdat het
bloedbeeld sterk wisselend is, niet altijd eieren in de ontlasting gevonden worden en
Rontgendiagnostiek vaak tegenvalt.
Nieuwe ontwikkelingen:
Er zijn bacteriën, die heel vaak betrokken zijn bij bij infecties met filaride nematoden. Zij
parasiteren die en parasiet en bacterie gebruiken elkaar (symbiose). Het DNA van
Conamonas sp. Is gevonden in eieren, larven en volwassen vormen van S. Lupi. Met een
PCR (Polymerase Chain Reaction) was het DNA van deze bacterie aan te tonen in het bloed
van honden met Spirocerca. Ander onderzoeken richten zich op specifieke eiwitten S. Lupi
zelf, die mogelijk een sneltest in het bloed kunnen opleveren. Voor Hartwormziekte (D.
Immitis) bestaat zo’n test al.
Behandeling
Honden die al tumoren ontwikkeld hebben zijn niet meer te behandelen. De behandeling van
de granulomen in de slokdarmwand kan alleen als het er niet te veel zijn en over een klein
gebied. Het vereist top-notch techniek en kunde. De slokdarm kan makkelijk verder
beschadigd worden en littekens kunnen de slokdarmfunctie ondermijnen. Bovendien is er
elders in het lichaam ook schade. Het wordt dan ook zelden gedaan.
Overige behandelingen zijn gericht op slokdarmmotiliteit en bescherming van het beschadige
slijmvlies. Het is meestal uitstel van het lijdensproces.
Het is lange tijd onduidelijk geweest hoe te behandelen en hoe preventief te handelen.
Ivermectine, Doramectine en Moxydectine in hoge doseringen elke 2 a 3 weken, leiden
inmiddels aantoonbaar (er wordt nu veel onderzoek gedaan) tot reductie van de grootte van
de granulomen en sterke onderdrukking van de ei-productie. Echte genezing is moeilijk, vaak
wordt alleen een afremming van het ziekteverloop bereikt en vermindering van de
symptomen.
Preventie
De beste preventie is het voorkomen van ontlasting eten en prooi opeten. Sommige honden
doen dit, andere niet. Opruimen van ontlasting in de tuin is een belangrijke preventieve
handeling. Prooi eten is vaak moeilijk te voorkomen.
De behandeling met Ivermectine/ Doramectine injecties is bewezen preventief voor S. Lupi.
De doseringen moeten wel hoog zijn (200-400 microgram/kg) en regelmatig (maandelijks)
herhaald worden. Gelukkig wordt Ivermectine-injectie tegenwoordig op Curaçao regelmatig
ingezet in de bestrijding van teken op de hond. Verwacht mag worden dat daarbij ook enige
bescherming tegen S. Lupi optreedt. Van producten als Heartguard, Heartz etc., tabletten die
gebruikt worden in de preventie tegen Hartworm, is de vraag of de dosis hoog genoeg is. Bij
de studie in 2011 was in ieder geval 1 hartwormtabletslikkende patiënt van mijn kliniek,
positief op wormeieren.
Bij een studie in Zuid-Afrika, naar het middel Milbemax™, bleek de maandelijks behandelde
groep geen slokdarmafwijkingen te hebben, maar wel knobbels in de aorta (60%). Er was
bescherming tegen klinische ziekte, de infectie werd geremd in het semi-adulte stadium
In een recente studie op het eiland Reunion, met vergelijkbare S.Lupi incidentie als Curaçao
bleek dat een maandelijkse dosis Advocate™, in een normale dosis voor een half jaar
toegediend aan pups, voldoende bescherming biedt tegen infectie van de slokdarm. Of ook
de hele migratieroute wordt geremd is onduidelijk.
Samenvattend kan gesteld worden dat we op Curaçao een S. Lupi probleem hebben, dat
met de gangbare middelen waarschijnlijk maar moeilijk te controleren valt. Het wachten is op
betere diagnostische middelen (sneltests) en meer kennis over nog effectievere behandeling
en preventie.
Pieter de Geus is praktiserend dierenarts
Praktijkadres Mariniersweg 11a
